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申請單位

組織機構(gòu)代碼

單位地址

試驗地點

同位素名稱

化合物形式

用量(Bq)

物理狀態(tài)(氣、液、固)

實驗的內(nèi)容

和必要性

實驗對環(huán)境的影響分析

實驗中采取的環(huán)境保護措施和預(yù)期效果

實驗可能產(chǎn)生的放射性廢物(液)及處理情況

申請材料

□ 環(huán)境影響評價文件

許可決定送達方式

□ 郵寄    □ 自行領(lǐng)取    □ 其他送達方式：                

我特此確認(rèn)，本申請表所填寫內(nèi)容及所附文件和材料均為真實的。我對本單位所提交的材料的真實性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)內(nèi)容不實之后果。

法人代表：